Контрол на холестерола и сърдечното здраве – II част

By | ноември 25, 2014

контрол на хлестеролавтор: П. Василев, д.ф.

Сърдечносъдовите и мозъчносъдовите заболявания са съответно на първо и на четвърто място по причиняващи смърт в Америка (не се съмнявайте, че положението е същото и в Европа), независимо от милиардите долари, които се харчат годишно за холестерол редуциращи лекарства. Повече от един милион човека претърпяват сърдечна атака всяка година, и 650 000 умират от „коронарни събития“. Това е около един на всяка минута и почти половината от всички, получили сърдечносъдов инцидент, имат нормални холестеролови нива.

ЛЕКАРСТВА ЗА ПРОТЕКТИРАНЕ НА СЪРЦЕТО И НАМАЛЯВАНЕ НА ХОЛЕСТЕРОЛА

Ацетилсалицилова киселина
Ако някое от съществуващите днес лекарства може да бъде наречено чудотворно, то това е ацетилсалициловата киселина (АСК). Изследване, публикувано в The New England Journal of Medicine, демонстрира, че при 15 000 високорискови пациенти, които в продължение на две години приемали или клопидогрел плюс АСК или само АСК, няма разлика в честотата на сърдечните атаки, инфаркт или смърт, в резултат на сърдечносъдови инциденти между двете групи. С други думи тези, които приемали клопидогрел плюс АСК са били точно толкова защитени, колкото и тези, които приемали само АСК. Ползите от АСК са почти невероятни: не само редуцира риска от сърдечносъдови инциденти, но и има противораково действие, намалявайки риска от злокачествени образувания в дебелото черво, ректума, простатата, панкреаса, белия дроб, кожата, яйчниците и гърдите. И ако това не е достатъчно, прибавете ползи по отношение на диабета и болестта на Алцхаймер.
Всички тези забележителни ефекти на АСК, най-вероятно, се дължат на противовъзпалителните и антикоагулантните свойства на това лекарство.
Друго предимство на АСК е, че това средство се „върти“ в сферата на лекарствената терапия повече от 100 години и медицинската общност е много добре запозната с потенциалните рискове и странични ефекти.
Историята на АСК е впечатляваща. Открит е през 1897 г. от химика на Bayer Феликс Хофман, който искал само да създаде стабилна форма на АСК, за да помогне на баща си, страдащ от ревматизъм. Тогава той едва ли е предполагал, че този негов успех ще спаси живота на десетки, ако не и стотици милиона хора.
Минават още около 50 години преди забележителната проницателност на друг учен, лекар по това време, да осветли животоспасяващия потенциал на АСК. През 1948 г. Лоурънс Кравен, общопрактикуващ лекар в Калифорния, започва да разпространява Aspergum – дъвка, съдържаща АСК, сред своите пациенти с оперативно отстранени сливици. Това облекчава техните болки, но някои от тях получават кръвоизливи и се налага тяхната хоспитализация. Вместо да се откаже от продукта, както биха направили повечето лекари – негови съвременници, д-р Кравен осъзнава, че АСК има силни антикоагулантни свойства. Той допуска, че това би стопирало образуването на тромби в коронарните артерии и през 1950 г. започва да препоръчва на всички свои пациенти – мъже на възраст от 40 до 65 години, да приемат АСК ежедневно.
Шест години по-късно той описва резултатите на около 8 000 мъже, послушали неговия съвет, и съобщава, че няма нито един регистриран случай на коронарна или мозъчна тромбоза.
За съжаление, минава още доста време преди кардиолозите да последват примера на Кравен. Но през последните 50 години се натрупват все повече и повече сведения за запазващите сърцето свойства на АСК. Проучванията доказват, че терапията с АСК намалява сърдечните кризи и инфаркти с 25 до 30%. Тези, на които особено се препоръчва употребата на АСК са: мъже над 40 г., жени в менопауза, пушачи, диабетно болни, хипертоници, пациенти с атеросклероза и/или стенокардия. Има и такива, на които не се препоръчва АСК – с гастрит, язва или алергия към АСК.

ДОЗА НА АСК Въпреки многогодишната история на АСК, все още се дебатира за най-оптималната доза за превантивни цели. Съществуват данни, които сочат, че по отношение на предотвратяването на инсулт доза от 30 mg може да има ефективността на по-високи дози. Някои експерти препоръчват 160 mg на ден за профилактика на ССБ и инсулт.

Статини
Няма съмнение в силата на статините – това са едни от най-печелившите лекарства в историята на фармацията. И има причина за това – те намаляват холестерола. Но както стана въпрос, холестеролът не е единственият фактор за ССБ, а вероятно не е и най-важният. Да не говорим за страничните ефекти, които се проявяват при продължителното приемане на статини.
Така или иначе, статините са едни от най-често изписваните лекарства. Независимо от натрупващите се данни, които в никакъв случай не са в тяхна полза и независимо от факта, че холестероловата хипотеза е на път да се обърне с краката нагоре, още дълго време статини ще се изписват, купуват и приемат, така че и ние трябва да им отдадем нужното внимание.
Преди обаче да се пристъпи към приемането на статини, трябва да се знаят някои неща, които биха насочили пациента първо към друг подход.

КОЛКО НИСКО МОЖЕ ДА СЕ СЛИЗА? … ИЛИ КАКВИ СА РАЗУМНИТЕ ГРАНИЦИ?
Характеристиката на статините с намаляване нивата на LDL холестерол както и на тоталния холестерол е безспорна и неоспорима. Едно проучване показва, че високи дози rosuvastatin могат да намалят LDL с 52 до 60% и да редуцират образуването на плаки в коронарните артерии с 9%.
Повечето лекари препоръчват на своите пациенти, които са в потенциално висок риск от сърдечна атака, но които нямат история на сърдечно заболяване, да свалят своя LDL холестерол под 2,59 mmol/l, а тези, които са в по-висока рискова категория, да паднат под 1,80 mmol/l. А има кардиолози, които биха искали да видят и по-ниски стойности. Разбира се, без лекарства е невъзможно да се свали нивото на холестерола до такива стойности. От друга страна, не може да се свали „лошият“ холестерол без да се свали нивото на общия холестерол. А кой каквото ще да ви приказва, натрупващите се в световен мащаб данни показват, че свалянето нивото на общия холестерол под 4 mmol/l си е направо опасно.
Категорията, за които статините вероятно имат някакъв ефект са мъже на средна възраст със ССБ. Тези мъже, които имат лошо съотношение LDL/HDL холестерол и други рискови фактори, също биха имали някаква полза от статини. На този етап не е ясно, или по-скоро е ясно, но не в полза на статините, дали е целесъобразна тяхната употребата при жени над 70 години. С други думи, над тази възраст, всички напъни да се сваля холестерола при жени, а според някои специалисти и при мъже, са опасни и застрашаващи живота.
Приемаме, че статините са запазили живота на много пациенти, като са редуцирали риска от ССБ. Тяхната способност да свалят холестерола и техните антивъзпалителни свойства, които намаляват нивото на С-реактивния протеин, безспорно са внесли промяна в живота на много хора в риск от сърдечносъдов инцидент. Но, също така, не трябва да се преувеличават техните ползи. The New England Journal of Medicine публикува обзор, в който се казва следното: „Две рибни ястия на седмица са толкова ефективни, колкото и статините в предотвратяване на смърт сред пациенти със сърдечна болест“. Когато се сравняват резултатите от приемането на АСК, спрямо приемането на статини, се вижда, че тяхната способност за превенция на първа сърдечна атака е еднаква.
Съществува една субективна разлика между статините и другите методи за намаляване на холестерола. Това е получаването на сравнително бързи и отчетливи резултати със статини без съществена промяна на начина на хранене и начина на живот. Тази житейска философия е твърде обезпокояваща, защото статините се свързват с различни странични ефекти, някои от които могат да бъдат фатални.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА СТАТИНИТЕ
Много хора използват статини без да получават някакви странични ефекти, но повечето пациенти съобщават са значителни и в някои случаи животозастрашаващи проблеми, в резултат на приема на тези лекарства. Нито един медикамент не трябва да се толерира. Дори лекарства, доказали се в продължение на толкова много години, като пеницилин и АСК, могат да застрашат живота на даден индивид.
Затова е особено важно да се знаят както ползите от даден препарат, така и рисковете.
Статините имат странични ефекти и то не малко. Някои от по-често наблюдаваните или съобщавани са мускулни болки и слабост, загуба на памет, депресия, сексуална дисфункция, ставни болки и др.
Проблемите с мускулите могат да бъдат слаби, ненатрапчиви и преходни. Често могат да се отдадат на моментна обща физическа слабост. Но съществуват и сериозни проблеми, дължащи се на предизвиканата от статините рабдомиолиза, или разрушаване на скелетните мускули. По същество мускулите се разпадат, протеините от разпада разрушават бъбреците и може да настъпи смърт от бъбречна недостатъчност. Според един доклад в САЩ за две години и половина има 871 съобщения за рабдомиолиза със статини, 38 от които фатални.
Друг проблем – загубата на памет. Сравнително неотдавна се откри, че за да функционира мозъкът е необходим холестерол. Глиалните клетки в мозъка, имащи критично важна роля за функционирането на синапсите, освобождават вещество, което позволява на синаптичните връзки между невроните да се формират и да функционират. Без това вещество мозъкът ще е почти напълно безполезен. И какво е това фантастично чудодейно вещество? Ами, това е добрият, стар, „смъртоносен“ холестерол. Нищо чудно, че статините предизвикват когнитивни странични ефекти.
С риск да разсърдя някои производители, ще ви разкрия още една „тайна“. Ниското ниво на холестерол води до намалени нива на серотонин в мозъка. Ето ви я „италианската връзка“ статини – депресия. И за гарнитура – малко насилие и агресия.

Коензим Q10
Изглежда, че хората, които приемат статини се нуждаят от допълнителен внос на коензим Q10. 3-хидрокси-3-метилглутарил коензим А-редуктазата е нужна не само за синтеза на холестерол, но и за производството на коензим Q10. Приемът на статини може да смути коензимния статус като намали синтезата му.
Установено е, че дори умерени дози статини понижават нивата на Q10 в кръвта. Според учените това потискане на синтезата на коензима може да е причина за най-често срещаните странични ефекти на статините – умора, мускулни болки, рабдомиолиза.
Установено е, че при лица, които взимат статини, допълнителният внос на коензим Q10 намалява показателите за оксидативни увреждания. Препоръчителната доза в тези случаи е 200–300 mg коензим Q10.

Други холестерол понижаващи лекарства
Статините така тотално доминират в пазарната ниша на холестерол понижаващите лекарства, че чак звучи учудващо, че има и други намаляващи холестерола медикаменти.

EZETIMIBE

Често се предписва заедно със статините и някои могат да си помислят, че действат по един и същ начин, но не е така. Статините нарушават синтезата на холестерол, а ezetimibe възпрепятства абсорбцията на холестерол в тънките черва.
Ezetimibe се представя сравнително добре в клиничната надпревара, сваляйки нивото на общия холестерол с около 13%, а на LDL с 18%. Когато се приема заедно със статин, тези стойности стават по-големи. Така например, при комбинирането на ezetimibe и simvastatin, общият холестерол пада с 34–37%, а LDL с 46–50%.

И ВНИМАНИЕ! Тук идва нещо, което ни разбива. Независимо от способността да постига такива, приятни за окото, лабораторни резултати самостоятелно или в комбинация със статини, съществуват проучвания, които не показват, че ezetimibe редуцира риска от сърдечносъдов инцидент или че удължава живота.
В крайна сметка е важно да се запомни, че холестеролът е само един от повече от 240 фактора, които са въвлечени в риска от сърдечносъдова атака.
Освен с някои взаимодействия (с циклоспорини, варфарин), еzetimibe се свързва и със следните странични ефекти: диария; стомашни болки; възпаления на синусите; мускулни болки; артрит; обща слабост; кашлица; алергични реакции; повишаване на чернодробните ензими. В Австралия и Канада, лекарствените регулатори насочват вниманието върху евентуална връзка на тези препарати с хепатит, панкреатит, депресия и повишаване риска от ракови заболявания.

ФИБРАТИ
Фибратите са друг клас холестерол понижаващи медикаменти. Тези лекарства не само намаляват общия холестерол, триглицеридите и LDL, но и повишават HDL холестерола. Те, също така, превръщат малките, плътни частици на „лошия“ холестерол в по-големи и по-малко опасни частици. Едно продължително финландско изследване с gemfibrozil показа, че той намалява риска от сърдечна атака при мъже с около една трета – 34%.
Като противопоказание се посочва повишената вероятност от образуване на жлъчни камъни. Взаимодействат с варфарин.
Някои от страничните ефекти на тези лекарства включват повишаване на чернодробните ензими, гадене, повръщане, диария, запек и стомашни болки. Ако се почувстват мускулни болки по време на приема на фибрати, трябва да се направи тест за креатин киназа. Ако фибрати се приемат заедно със статини, сериозно се покачва рискът от мускулни проблеми, вкл. рабдомиолиза.

Обратно към първа част