СИНДРОМЪТ НА ХИПЕРАКТИВНОСТ С ДЕФИЦИТ НА ВНИМАНИЕТО – ВАЖЕН РИСКОВ ФАКТОР ЗА БЕЗОПАСНОТО ШОФИРАНЕ
автор: Розалин КОСТОВ, маг. фарм.
Синдромът на Хиперактивност с дефицит на вниманието (СХДВ) е сред важните фактори, свързани с агресивното поведение и проявите на тормоза, нанасящи сериозни и трайни щети върху здравето и нормалния живот на децата и възрастните, но едва през последните години вниманието на изследователите се насочи към проучването и оценката на значимостта на СХДВ за безопасното движение по пътищата. Ролята на СХДВ като рисков фактор и търсенето на различни подходи за неговото ограничаване добиват важно значение предвид трудното постигане на напредък за ограничаване на инцидентите по пътищата, свързани с много жертви и хиляди инвалидизирани.
Редица проучвания показват, че поведението на хората със СХДВ, при шофиране и участие в движението на пътя, създава рискови ситуации нерядко завършващи с катастрофи и жертви. Тези хора обикновено са склонни да надценяват своите шофьорски умения, карайки с по-висока скорост, предприемат рискови изпреварвания, проявяват неспособност да се концентрират върху ситуациите на движението, отклонявайки вниманието си по различни поводи. Характерни за тях са също така ограничения капацитет да следват правилата за движение по пътя, ограничените способности да изграждат навици за безопасно шофиране, по-бавното реагиране и влошена адаптивност, повишена склонност да шофират след употреба на алкохол, а също и по-чести прояви на гняв и импулсивно, агресивно поведение на пътя спрямо другите участници в движението, без да оценяват реалните рискове. [1,2,3,4,5] Интерес предизвикват резултатите от проучването на Wymbs BT et al. 2013 [6], които установяват, че юношите и младежите със СХДВ проявяват значително по-голям интерес и желание за шофиране и занимание с мотоспортове в сравнение с връстниците си, не страдащи от СХДВ, като същевременно обаче поведението им е отчетливо по-рисково, с по-голяма склонност да шофират след употреба на алкохол.
СХДВ се характеризира като нарушение на невропсихологичното развитие, което за пръв път е описано от George Still във Великобритания през 1902 г. То се проявява в детската възраст, като засяга около 4 пъти повече момчетата в сравнение с момичетата. СХДВ обхваща проявите на влошено внимание, постоянна повишена активност и импулсивност при немалък брой деца, с честота на 5-7-10% и повече в различните страни. Една значителна част от проявите на СХДВ се пренасят през юношеството и младежката възраст до зряла възраст, когато се наслагват допълнително и други негативни прояви, водещи до повишен риск от антисоциално и агресивно поведение, злоупотреби с алкохол и наркотици, влошени перспективи по отношение на образователните постижения, намирането и задържането на работа, създаването на устойчиви семейства, затруднения при социалните контакти, както и повишения риск от пътни инциденти при шофиране. Състоянието на страдащите от СХДВ на средна възраст може допълнително да се усложни от развитието на тревожност и депресия. Резултатите от проучванията показват, че при около 60% от децата със СХДВ, проявите продължават до зряла възраст, което означава, че от 1 милион шофьори около 60 000 може да страдат от СХДВ и да представляват реална опасност за всички участници в движението с различните си рискови поведенчески прояви при шофиране, водещи до катастрофи и жертви. [7,8] Това може да даде обяснение за редица катастрофи, при които трудно могат да се намерят обективни причини, но у нас този фактор не се има предвид.
СХДВ се характеризира с широкоспектърен комплекс от симптоми, чиито прояви формират най-общо три основни симптомни типа:
А/ Предимно с дефицит на вниманието включващ – често разсейване и лесна загуба на концентрация при изпълнение на определени дейности или при участие в игри. Лицето не обръща внимание на това, което му се казва и не следва дадените му указания за извършване на определена дейност, обикновено избягва занимания, които изискват по-продължителна концентрация и умствени усилия, не обръща внимание на подробностите и прави грешки от невнимание, често губи или забравя различни вещи или инструменти нужни за извършването на определена дейност. Наблюдава се неорганизираност при справяне с различни дейности, забравяне на ежедневни задължения и поети ангажименти или закъснение в осъществяването им, неспособност за определяне на приоритети и планиране.
Б/ Предимно с хиперактивност и импулсивност включващ – чести движения на крайниците, като лицето не може да седи спокойно и често става от мястото си, проявява неумение да стои на едно място дори за кратко, като се движи напред и назад, тича или се катери и прескача разни препятствия, често говори високо и прекалено много, не може да участва спокойно в различни игри, лесно се разочарова, проявява ниска търпимост към стреса и други обикновени проблеми или стимули като светлина, шум и др., често прекъсва другите, когато говорят и се намесва в чужди разговори, игри или други дейности, обикновено бърза да даде отговор преди да е изслушал въпроса, проявява нетърпеливост и неумение да изчаква реда си, като се прережда, импулсивно и непредсказуемо проявява склонност към гневни изблици, сприхавост, дръзко, конфликтно и агресивно поведение и склонност към тормоз.
В/ Комбиниран тип включващ комбинации от симптоми от горните два типа, чиито прояви и последици са значително по-тежки и трудни за повлияване. [9]
Причините за СХДВ не са все още точно установени, но се предполага, че те имат комплексен характер. Сред първоначално констатираните рискови фактори, отговорни за появата или за провокиране на развитието на симптомите на СХДВ попадат – интоксикацията с олово, пестициди, полихлорирани бифенили и др., дефицити на желязо, цинк, магнезий и дълговерижните омега – 3 ПНМК, тютюнопушене и стрес през бременността, завишен прием с храната на изкуствени оцветители и консерванти, а също на захари и др. [9,10] През последните години съобщените резултати от множество проучвания с достоверен дизайн спомогнаха за формирането на нова група от рискови фактори, като например:
- Наличието на риск от наследяване на обременеността със СХДВ, гравитиращ около 79%, според някои изследователи, както и наличието на група от гени, отговорно свързани със СХДВ. Подчертава се също и важната роля на взаимодействието на гените с факторите на средата и храненето. [9] В подкрепа на наследствеността и генетичната обвързаност са съобщените от Shaw P 2013 [11] данни, че в мозъка на страдащите от СХДВ са налични анатомични структурни изменения, за които се счита, че са отговорни за появата на СХДВ.
- Lindstrom K et al. 2011 [12] и Halmoy A et al. 2012 [13] съобщават за установена връзка между преждевременното раждане и раждането на деца с ниско рождено тегло и развитието на СХДВ до зряла възраст. Отчетено е стъпаловидно нарастване на риска от СХДВ, като при преждевременното раждане той е 1.3 за деца родени в 35-36 седмица, 1.4 за тези в 33-34 седмица и достига до 2.1 пъти по-висок при децата родени през 23-28 седмица, докато при децата с рождено тегло по-малко от 2.5 кг нарастването на риска е 1.5 пъти, а при деца с тегло под 1.5 кг – рискът е 2.1 пъти по-висок.
- Сред новоустановените рискови фактори за СХДВ попадат развитието на диабет през време на бременността (гестационен диабет), както и бедността породена от ниския социалноикономически статус на родителите и семействата през ранните години от живота на децата – едно явление със сериозен темп на нарастване както у нас, така и в редица страни по света. [14,15]
- Резултатите от редица проучвания през последните години определят наднорменото тегло (Индекс на телесна маса (ИТМ) 25-30) и затлъстяването (ИТМ >30) в периода преди бременността като рисков фактор за поява на СХДВ на детето. Рискът за СХДВ при децата на жените с този проблем преди забременяване е 2 пъти по-висок в сравнение с жените с нормален ИТМ – до 25. [16,17] Този новоустановен рисков фактор добива допълнителна тежест предвид световната тенденция за нарастване на затлъстяването, свързано в голяма степен с нездравословните начини на хранене и живот, които са валидни и у нас.
- Начините на хранене през бременността, детството и юношеството са значими фактори за развитието на СХДВ. Придържането към т. нар. “Западен модел на хранене”, характеризиращ се с дефицити на редица важни хранителни компоненти и с нисък прием на дълговерижните омега-3 ПНМК, както и със завишен прием на богати на въглехидрати храни и най-вече захари, на наситени и трансмазнини, на “храни-боклуци” и др., е отчетлив рисков фактор за развитието на СХДВ. Същевременно при придържането към Средиземноморския и сходните с него начини на хранене се отчита нисък риск от СХДВ, което показва значението както на отделните компоненти, така и на цялостния модел на храненето. [18,19,20]
- Недоспиването, както и влошеното качество на съня са установени рискови фактори за появата на симптомния комплекс на СХДВ и за обостряне на проявите му. При продължителност на съня по-малка от 10 часа на денонощие, при децата на възраст до 41 месеца, се отчита 3.2 пъти по-висок риск от хиперактивност и импулсивност на поведението. [21] Проучванията за качеството на съня при децата със СХДВ показват, че 25 до 50% от тях страдат от различни нарушения на съня като затруднено заспиване, фрагментиран сън с чести и продължителни събуждания, които водят до недостатъчен сън. Честотата на нарушенията на съня и натрупването на сънен дълг при възрастните хора със СХДВ се проявява при 60 до 80% от тях. Осигуряването на достатъчен сън, както и на добра хигиена на съня се оценяват от изследователите като важни превантивни фактори. [22,23]
- Международен екип от изследователи от университети в САЩ, Испания и Дания публикува през м. април т.г. [24] резултатите от проведеното от тях мащабно проучване (64 322 бременности), които показват наличието на връзка между употребата на Парацетамол през време на бременността и повишения риск от развитието на хиперактивност и на поведенчески прояви сходни с тези на СХДВ при децата на 7-годишна възраст. В това, първо по рода си проучване с достоверен дизайн се установява, че връзката е значително по-изразена, ако приемът на Парацетамол е бил осъществяван многократно през време на бременността. Препотвърждаването на съобщените данни и в последващи студии ще постави под въпрос безопасността на употребата на Парацетамол през бременността.
Активното проучване на въздействитето на СХДВ върху адекватността на функционалния статус, свързан с шофирането при юношите, младежите и възрастните със СХДВ, доведе до установяването на сериозни отклонения. Съобщените съвсем наскоро данни от проучванията на различните аспекти на тези въздействия изискват повишено внимание и мерки, касаещи проблемите на шофьорите със СХДВ.
Kim S et al. 2013 [25] съобщават, че при страдащите от СХДВ шофьори са установени редица отклонения в зрителните възприятия като например – влошени периферно зрение, визуално фокусиране и скорост на зрително възприемане, както и затруднена чувствителност спрямо синята част на спектъра, които повишават риска при шофиране.
Bioulac S et al. 2013 [26] установяват съществуването на подгрупа в страдащите предимно от дефицит на внимание, за която е характерна значително повишена инцидентност от сънливост през деня, като този риск се проявява при около 50% от страдащите от дефицит на внимание през време на шофиране. Внезапното заспиване на волана при шофьорите с данни за дефицит на вниманието, както и от другите със СХДВ, които са натрупали сънен дълг, води до тежки пътни инциденти и този риск трябва да бъде добре познаван и оценяван.
Резултатите от проучването на Walter R et al. 2013 [27] показват, че страдащите от СХДВ проявяват повишена чувствителност към ефектите на алкохола, както и забавено и влошено преодоляване на същите. Това води при шофьорите със СХДВ до влошено вземане на правилните решения и понижени двигателна координация и поведенчески контрол, които значително повишават риска при шофиране.
Проучванията за въздействието на СХДВ върху когнитивните способности показват наличието на отчетливи функционални дефицити както при децата, така и при възрастните със СХДВ. Установява се, че при страдащите от СХДВ се проявяват дефицит на работната памет и дефицит на всички изпълнителни функции, както и широк спектър от невропсихологически дефицити, като съвкупността от всички тези фактори оказва изразено негативно въздействие върху обучителния потенциал и образователните постижения. [28,29]) Тези зависимости имат пряко негативно влияние върху качеството на обучителни-те процеси на бъдещите шофьори, както и върху прилагането на ограничения обем от придобитите знания при шофирането. През м. май, т. г. Hudec KL et al. 2014 [30] съобщават за установяването на още един фактор, повлияващ негативно риска от инциденти при шофиране от хора със СХДВ, а именно, че при поява на ситуации, стимулиращи необходимостта от използва-не на работната памет, това предизвиква значително повишаване на моторната активност, водеща до засилване на хиперактивността и импулсивността. Тази новоустановена зависимост при шофьорите със СХДВ води до повишен риск от различни поведенчески прояви на пътя и предизвикване на катастрофи.
Картината от широкия спектър от рискове и породените от тях потенциални проблеми при шофирането от хора със СХДВ допълнително и сериозно се усложнява и от наскоро установените факти, показващи едновременното присъствие и наслагване на симптомите на СХДВ и тези на Аутистичния спектър. Тази взаимообвързаност между двете разстройства засяга значителен брой страдащи от СХДВ – при около 65% от тях се манифестират и симптоми на аутизъм, докато при страдащите от аутизъм се проявяват и симптоми на СХДВ при 30 до 50% от тях. Наслагването на двете състояния води до значително по-изразени дефицити на вниманието и на адаптивните и изпълнителните функции, влошена координация при определяне на проблемите и оценяване на резултатите от тях, завишаване в различна степен на хиперактивността и импулсивността, като симптомите продължават от детска до зряла възраст. [31,32]) При проучванията за комплексното въздействие на наслагванията на СХДВ и аутизма при шофирането са установени отчетливо изразени нарушения на редица важни функции, свързани с уменията и безопасното шофиране, които повишават неколкократно рисковете от предизвикване на катастрофи. Изследователите изрично препоръчват цялостна и широкообхватна индивидуална оценка на състоянието и способностите за шофиране на кандидат-шофьорите с данни за наличие на тези две разстройства. [33,34] У нас липсват данни, че всички тези рискови фактори се позна-ват, популяризират, наблюдават и оценяват, както и че се създават и реализират политики, програми, инициативи и др., които активно да допринасят за адекватното ограничаване на тяхното въздействие върху безопасността при шофиране, честотата и тежестта на инцидентите, причинени от шофьори, страдащи от СХДВ или СХДВ/Аутизъм.
Въпреки високата степен на онаследяване и генетична обусловеност на СХДВ, за една не малка част от случаите липсват данни за подобна етиологична връзка. Това определя и съвременните подходи за превенцията и третирането на СХДВ. Те се базират на интегралното участие на мултидисциплинарни екипи от специалисти, на ангажираността на властите, на медиите, на НПО сектора и др. и не са приоритет единствено на психолози, психиатри, училището и семейството. Няма полза и от тезата за разсеяните и непослушни деца и трудния пубертет. Тези деца, не само че не преодоляват поведенческите си проблеми с израстването, но и стават заплаха за всички на пътя. Най-общо, подходите за превенция и третиране обхващат три основни насоки – ограничаване на рисковите фактори, които се поддават на модулиране, като напр. нездравословно хранене, тютюнопушене, повишен стрес, преждевременно раждане, недостатъчен сън и др., намаляване на генетичния стрес, предизвикан от въздействието на различни фактори на обкръжаващата среда и третата насока – медикаментозно лечение. Подобно на сложната комплексност на причините за появата и развитието на СХДВ, така подходите за превенцията и лечението на СХДВ не осигуряват категорични положителни резултати, но от това не следва, че те трябва да се пренебрегват, а напротив – да се използват за постигане на оптималния индивидуален резултат, предвид продължителността на СХДВ и влиянието му върху живота на засегнатия индивид, включително и рисковете при шофиране.
Рестрикцията на отделни компоненти на храните и храненето е сред най-ранните и сравнително добре проучени подходи за облекчаване на симптомите на СХДВ, но отчетените положителни резултати не дават основание за универсално прилагане. Този диетичен подход включва:
а) ограничаването на приема на храни, съдържащи изкуствени оцветители – напр. Е102, Е104, Е110, Е122, Е124 и др., консерванти – напр. производни на бензоената киселина, на BHA и ВHT, както и на храни богати на салицилати. [35, 36, 37]
б) прилагането на елиминационната (олигоантигенна) диета, при която от храненето се изключват храни, като мляко, сирена, яйца, шоколад, ядки, зърнени житни храни, цитруси и др., а се включват хипоалергични храни. [35, 36]
в) ограничаване на консумацията на храни, съдържащи добавена захар. Приемът на захар води до засилване на симптомите на СХДВ, както и до влошаване на когнитивните функции. Един от утвърждаващите се механизми за повишаването на хиперактивността, импулсивността и влошаване на вниманието е развитието на реактивна хипогликемия след консумацията на богати на захари храни, а също и в резултат от по-продължително гладуване, придружено от повишен стрес, физическо натоварване или повишени усилия за самоконтрол. [35,36, 38] Рискът от поява на реактивна хипогликемия е важен рисков фактор при шофирането както за страдащите от СХДВ, така и за здравите шофьори, предвид честата консумация на богати на захар храни и напитки преди и по време на шофиране или шофиране на гладно в условия на напрежение и стрес на пътя. Решението на този проблем е в консумацията на богати на протеини храни, както и на богати на фибри комплексни въглехидратни храни с нисък ГИ, които равномерно осигуряват глюкоза на мозъка. [38]
СХДВ се свързва и с дефицити на различни минерали (желязо, цинк, магнезий и др.), на витамини (група В, фолиева киселина, Вит. Д и др.), както и на дълговерижните омега-3 ПНМК – най-вече DHA, но също и EPA. Получените данни от няколко проучвания за въздействието на сюплиментирането с витамини/минерали на страдащи от СХДВ показват наличието на окуражителни резултати. [35,36,39,40] Същевременно редица проучвания с достоверен дизайн, и най-вече тези от последните 3 години, показват наличието на отчетливи положителни резултати, свързани с подобряване на поведенческите реакции и когнитивните функции на страдащите от СХДВ след сюплиментиране с омега-3 ПНМК – DHA и EPA. Тези резултати, както и други подобни, дават основание на изследователите да препоръчат сюплиментирането с минерали, витамини и омега-3 ПНМК да започва от началото на бременността и в следващите 1000 дни от живота на детето като превантивна мярка за нормалното развитие и функциониране на мозъка му, а също и като част от цялостния комплекс от хранителни интервенции за облекчаване на симптомите на СХДВ през последващите години. [35,36,20,41,42]
БИБЛИОГРАФИЯ 1. Barkley RA. Driving impairments in teens and adults with ADHD. PCNA 2004; 272: 33-60 2. Richards TL et al. Driving anger and driving behavior in adults with ADHD. J Att Dis 2006; 10: 54-64 3. Thompson AL et al. Risky driving in adolescents and young adults with childhood ADHD. J Ped Psy 2007; 32: 745-59 4. Ramos Olazagasti MA et al. Does childhood predict risk-taking and medical illness in adulthood? JAACAP; 52: 153-62 5. Merkel RL et al. Comparison of onroad driving between young adults with and without ADHD. J Att Dis 2013; doi: 10.1177 6. Wymbs BT et al. Motor sports involvement among adolescents and young adults with childhood ADHD. JCCAP 2013; 42: 220-31 7. Hodgkins P et al. A systematic review of global publication trends regarding long-term outcomes of ADHD. Front Psych 2011; 2: 84 8. Das D et al. A population based study of ADHD symptoms and associated impairment in middle-aged adults. PloS one 2012; 7: e31500 9. Tapar A et al. What causes ADHD? Arch Dis Child 2012; 97: 260-65 10. Searight HR et al. Complementary and alternative therapies for pediatric ADHD: a review. Psych 2012; doi: 10.5402 11. Shaw P. ADHD: 10 years later. Cerebrum 2013; 2013:11 12. Lindstrom K et al. Preterm birth and ADHD in school children. Pediatrics 2011; 127: 858-65 13. Halmoy A et al. Pre- and perinatal risk factors in adults with ADHD. Bo Psych 2012; 71: 474-81 14. Nomura Y et al. Exposure to gestational diabetes mellitus and low socioeconomic status effects on neurocognitive and risk of ADHD in offspring. APAM 2012; 166: 337-43 15. Larsson H et al. Family income in early childhood and subsequent ADHD-quasiexperimental study. JCPP 2014; 55: 428-35 16. Rodroquez A et al. Maternal adiposity prior to pregnancy is associated with ADHD symptoms in offspring: evidence from 3 prospective pregnancy cohorts. IJO /Long/ 2008; 32: 550-7 17. Chen Q et al. Maternal pre-pregnancy BMI and offspring ADHD: a population based study using sibling comparison design. Int J Epid 2014; 43: 83-90 18. Howard AL et al. ADHD is associated with “Western” dietary pattern in adolescents. JATTD 2011; 15: 403-11 19. Steenweg de Graff J et al. Maternal dietary patterns during pregnancy and child internalising and externalising problems. The generation R study. Clin Nutr 2014; 33: 115-21 20. Montgomery P et al. Low blood LC omega-3 fatty acids in UK children are associated with poor cognitive performance and behavior: cross sectional analysis of DOLAB study. PloS One 2013; 8: e 66697 21. Touchette E et al. Association between sleep duration patterns and behavior cognitive functioning at schoolentry. Sleep 2007; 30: 1213 22. Yoon SY et al. Sleep in ADHD in children and adults: past, present and future. Sl Med Rev 2012; 16: 371-88 23. Cassoff J et al. Sleep patterns and the risk for ADHD: a review. NSS 2012: 4: 73 24. Liew Z et al. Acetaminophen use during pregnancy, behavior problems and hyperkynetic disorders. JAMA Ped /April/ 2014; 168: 313-20 25. Kim S et al. Visual function and color vision in adults with ADHD. J Opt 2013; doi: 10.1016 26. Bioulac S et al. Sleepiness and driving performance in adults with ADHD. Sl Med 2013; 14: suppl 1: e73-4 27. Walter R et al. Reduced accute recovery from alcohol impairment in adults with ADHD. Psych Pharm 2013; doi: 10.1007 28. Alderson RM et al. ADHD and working memory in adults: a meta-analytical review. Neuro Psych 2013; 27: 287-302 29. Sjowall D et al. Functional impairments in ADHD: the mediating role of neuropsychological functioning. Dev Neur Psych 2014; 39: 187-204 30. Hudec KL et al. Working memory contributes to elevated motor activity in adults with ADHD. J ATT Dis 2014; (May); 18: 357-68 31. Leither Y. The co-occurrence of autism and ADHD in children-what do we know Fr Hum Sci 2014; 8268 32. Johnson K et al. ADHD symptoms in adults with ASD. Aut Res 2013; 6: 225-36 33. Monahan M et al. Pre-driving evaluation of a teen with ADHD and Autism spectrum disorder. Can J Oc Ther 2013; 80: 35-41 34. Classen S et al. Driving indicators in teens with ADHD and/or ASD. CJOT 2013; 80: 274-83 35. Millichap JG et al. The diet factor in ADHD. Pediatrics 2012; 129-2: doi 10154 36. Searight HR et al. Compementary and alternative therapies for pediatric ADHD: a descriptive review. Psych 2012; doi: 10.5402 37. Buka I et al. Food aditives, essential nutrients and neurodevelopmental behavior disorder in children: a review. PCH 2011; 16: e 54-6 38. Gailliot MT. Improved self-control with using relatively large amounts of glucose: learning self-control is metabolically expensive. Psych 2012; 3: 987-90 39. Huss M et al. Supplementation with PUFAs, Mg and Zn in children seeking medical advice for ADHD problems: an observational cohort study. Liphealth Dis 2010; 9: 105 40. Long SJ et al. A double blind trial of the effect of DHA and vitamin and mineral supplementation on aggression, impulsivity and stress. Hum Psych 2013; 28: 238-47 41. Richardson A et al. DHA for reading, cognition and behavior in children aged 7-9 years: a randomized controled trial /DOLAB study/ PloS One 2012; 7: e 43909 42. Milte CM et al. Increased erytrocyte EPA and DHA are associated with improved attention and behavior in children with ADHD in a randmized controlled 3 way crossover trial. J Att Dis 2013; e-pub Nov 2013
Материалът е авторски! Уважавайте труда на автора. Ако желаете да използвате статията или части от нея за други цели, свържете се с редакцията.
ФМ 3/2014