Рискови фактори за увреждане на менталното здраве ….

Някои рискови фактори за увреждане на менталното здраве и ролята на храненето като подход за преодоляването на част от тях

автор: Розалин КОСТОВ, маг. фарм.  

През 2010 г. Световната здравна организация (СЗО) заявява, че менталното здраве (умственото здраве) е неразделна част от здравето, както и че не може да съществува здраве без ментално здраве. Менталното здраве според СЗО е много повече от липсата на умствени разстройства. То се възприема като основополагащ фактор за здравното и житейско благополучие на индивида и ефективното функциониране на обществото. Влошаването на менталното здраве се свързва с различни степени на социална маргинализация и стресогенни условия за живот и работа с повишен риск от нездравословни начин на живот и хранене, от влошено физическо здраве, от нарушаване на човешките права, дискриминация и насилие, от бедност и социално изключване и др. Роля за развитието на менталните разстройства играят и генетичните фактори, дисбаланса на невромедиаторите в мозъка и др. За целите на превенцията на рисковете и за промоцията на менталното здраве СЗО прокламира, че националните политики не следва да бъдат ориентирани единствено към третирането на умствените разстройства, а е нужно да бъдат адресирани и към предприемане на действия за създаване на условия на живот и среда за развитие, които осигуряват всеобхватна подкрепа за менталното здраве и позволяват на хората да практикуват здравословен начин на живот и хранене. Интервенциите свързани с тази подкрепа следва да обвхващат бизнес сектора, условията за живеене и труд, социалната, образователната и здравеопазната системи, транспорта и др., но най-вече да се акцентира върху подкрепата на майчинството и ранното детство и на децата и юношите в семействата и училищата. [1]

В приетата от Генералната асамблея на ООН през 2011 г. Политическа декларация за превенцията и контрола на незаразните заболявания, наред с другите важни за човечеството незаразни заболявания, на превенцията на менталното здраве е отредено значимо място и се подчертава необходимостта от интервенции за постигането й. Ограничаването на рисковите фактори за индивида и населението и най-вече за майките и децата следва да се реализира като мултисекторни публични политики. Сред подлежащите на въздействие и промяна рискови фактори отговорни за увреждането на здравето, включително и на менталното здраве се посочват тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол и наркотични вещества, намалената физическа активност, бедността, нездравословното хранене и недохранването. [2]

В съответствие с горепосочената Политическа декларация, СЗО отдава приоритетно значение на невропсихиатричните и ментални разстройства, като едни от водещите фактори за влошаване на здравето и през м. май 2013 г. – 66-та Световна здравна асамблея обсъжда и приема Всеобхватен план за действие за менталното здраве 2013 – 2020 г. В плана, наред с различните ментални разстройства, като напр. тревожността, депресиите, шизофренията и др., се подчертава и същественото значение за менталното здраве на когнитивните (познавателните), интелектуалните и поведенческите разстройства, чието начало обикновено се поставя през бременността, детството и юношеството. Сред факторите определящи менталното здраве на индивида се посочват способностите да направлява мислите, емоциите и поведението си, да общува с другите хора, да се справя с нормалния стрес, да усвоява знания и придобива образование и др. Съществена роля също така играят и социалните, културните, икономическите фактори, както и живеенето и развитието в условията на бедност и други различни фактори на обкръжващата среда. Измежду обективните цели на плана важно място е отредено както на разработването и прилагането на стратегии за превенцията на рисковете и промоцията на менталното здраве и осигуряването на всеобхватни грижи, в които следва да се включи цялото общество, а не само здравния сектор, така и на подхода за прилагането им през всички периоди на живота на индивида – от пренаталния период по време на бременността, през кърмаческата, детската и юношеската възраст, през младежкия и зрелия период на живота и през старческата възраст. [3]

Тези и другите свързани с тях документи на световните организации и на ЕС поставят задачата пред страните членки да разработят, приемат и реализират национални стратегии, политики и програми за превенцията на рисковете и промоцията на менталното зраве и адекватното и ефективно справяне със свързаните с него здравни неблагополучия и разстройства. Приоритетно внимание следва да се отдели на ранните етапи от човешкото развитие и свързаните с него познавателни (когнитивни), интелектуални и поведенчески способности и техните нарушения.
Когнитивните способности включват различни умствени процеси и функции касаещи вниманието и концентрацията, паметта, ученето, възприятието, изграждането на причинно-следствени връзки, ясно и изчерпателно говорно и писмено изразяване, разрешаването на проблеми, вземането на решения и др. Тези способности могат да бъдат установени посредством множество различни психометрични тестове. За интелигентността липсва универсална дефиниция, но най-общо и условно би могла да бъде определена като капацитета на отделния индивид да придобива и разбира информацията, да я трансформира в знания и да прилага тези знания. Коефициентът на интелигентност също може условно да бъде определен като подход за установяване на нивата на капацитета на интелигентността на индивида посредством различни методологични тестове.

При проучването на възможната връзка между нивата на когнитивните резерви в детска възраст и развитието на други ментални разстройства в младежка и ранна зряла възраст се установява, че при наличие на по-ниски познавателни способности, измерени черз коефициента на интелигентност при деца на възраст от 7, 9 и 11 г. съществува повишен риск от развитие на тревожност, депресия и др. във възрастта от 18, 21, 26 и 32 г. Ограничените когнитивни резерви в детството се явяват предшественик на посочените ментални разстройства и ниският коефициент на интелигентност може да бъде определящ рисков фактор за тяхната последваща поява. Изследователите установятат също така, че при значителен брой от пациентите с тези ментални разстойства са налице и по-ниски познавателни способности, което може да се изрази в затруднения в разбирането и участието в лечението и в крайна сметка до компрометиране на последното. В заключение се посочва неотложната необходимост от превенция на рисковете за когнитивното развитие и способности и нуждата от предприемане на действия за подобряване на здравната грамотност на тези деца и пациенти. [4] Когнитивните способности на човека са особено уязвими от вредното въздействие на редица фактори през пренаталния период по време на бременността и в периодите на кърменето, детството, юношеството и ранната младежка възраст, когато протичат процесите на тяхното развитие и цялостно изграждане. Познаването на тези рискови фактори и тяхното вредно въздействие, както и на подходите за избягването и преодоляването им, е от изключително значение за реализиране на целите на превенцията на менталното здраве и когнитивните резерви и най-вече през време на бременността, кърменето и детството, когато индивидът зависи от чужди решения и избор. Като примери за рисковите фактори с вредно въздействие върху развитието на когнитивните способности могат да бъдат посочени следните такива:

ТЮТЮНОПУШЕНЕ

Заключенията от обзорните студии на Clifford A et al. 2012 [5] и Gaysina D et al. 2013 [6] са, че тютюнопушенето през време на бременността причинява понижаване на когнитивните способности и влошени резултати от обучението на децата в училище, както и представлява независим рисков фактор водещ до поведенчески проблеми. Категоричните препоръки на изследователите са да не се пуши и да се избягва престоя в среда, където се пуши през целия период на бременността и кърменето.

КОНСУМАЦИЯ НА АЛКОХОЛ

Въпреки че липсва пълен консенсус в изследователската общност за въздействието на консумацията на алкохол през време на бременността върху развитието на познавателните способности, надделява становището, че както инцидентният прием на малко количество алкохол, така и консумацията на 1 – 4 единици алкохол (1 ед. = 8 мл чист алкохол или 1 бира от 330 мл, 1 чаша 100 мл вино) седмично, но приети в различни дни, не оказват негативно въздействие върху когнитивните способности, което не изключва препоръчването на пълно въздържание. Това се потвърждава и от резултатите съобщени от Alati R et al. 2013 [7], които проучват връзката между консумацията на алкохол през бременността и постиженията на децата на 11-годишна възраст в училище, в рамките на изследването ALSPAC. Данните от проучването показват, че приемът на 1 единица алкохол дневно по време на бременността не води до отчетливо влошени резултати на децата в обучителния процес в училище, но с приемът на всяка следваща единица алкохол резултатите на децата започват да се влошават, а честият прием на 4 единици дневно през бременността е изразен рисков фактор за увреждане на когнитивните способности свързани с обучението на децата в училище. Съобщените от O’Leary CM et al. 2013 [8] данни от проучването за въздействието на различния прием на алкохол през бременността и постигнатите резултати по различните предмети в училище на деца на възраст 8–9 години показват, че инцидентният прием на малки количества алкохол не оказва негативно влияние. Същевременно изследователите установяват, че както честата, така и завишената консумация на алкохол, надхвърлящи приемливите норми, води до два пъти по-слаби резултати по четене и по писане при децата на тази възраст. Заключението на изследователите е категорично, че бременните жени не следва да възприемат ограничената консумация на алкохол като безопасна и че е най-правилно да се въздържат от прием на алкохол.

ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ

Редица проучвания установяват, че повишената физическа активност при децата способства за подобряване на тяхното когнитивно, емоционално и социално развитие. Децата, които са физически активни значително по-бързо се справят със задачи свързани с процеси изискващи правилни избор, организиране и целево ориентирани изпълнителни действия. [9]

БЕДНОСТ

Влошеният социалноикономически статус и бедността се свързват с негативното повлияване на когнитивните способности на децата от най-ранна възраст, като това оказва влияние върху постиженията им в по-нататъшния им живот. [10, 11] Perkins SC et al. 2013 [12] съобщават, че бедността повлиява негативно развитието на речевите умения, на речниковия запас от думи, на синтаксиса и паметта. Резултатите от проучването на Evans GW et al. 2013 [13] показват, че е налице връзка между продължителността на времето прекарано в бедност на децата до 9-годишна възраст и степента на влошаване на когнитивните способности, което оказва негативно въздействие върху менталното им здраве в ранна зряла възраст.

НАДНОРМЕНО ТЕГЛО И ЗАТЛЪСТЯВАНЕ

Наднорменото тегло и затлъстяването на жените в периода преди бременността е сравнително новоустановен и дисутавилен рисков фактор за развитието на когнитивните способности на децата им. Basatemur E et al. 2013 [14] проучват въздействието на повишения Индекс на телесна маса преди бременността на майките върху проявите на когнитивните способности на 11025 деца на 5-годишна възраст и на 9882 деца на 7-годишнат възраст. Изследователите съобщават, че повишеният Индекс на телесна маса негативно повлиява когнитивните способности, като тази зависимост става по-изразена с нарастването на възрастта на децата. Данните от две проучвания проведени в южна Европа и съобщени от Casas M et al. 2013 [15] показват, че наднорменото тегло и затлъстяването при майките преди бременността негативно повлияват когнитивното и психомоторното развитие на децата им на възраст 11-22 месеца. Изследователите съобщават също, че наднорменото тегло и затлъстяването при бащите не оказва влияние върху развитието на познавателните способности на децата им.

ХРАНЕНЕ И ХРАНИТЕЛНИ ДЕФИЦИТИ НА РАЗЛИЧНИ НУТРИЕНТИ

Изграждането на мозъка и развитието на когнитивните му функции и способности през бременността, детството и юношеството зависи в много голяма степен от осигуряването на различни хранителни вещества с храненето. От особено значение е недопускането на хранителни дефицити през бременността и кърмаческия период, когато горепосочените процеси протичат бързо и са зависими от липсата на определен нутриент през определен период на развитието, като доставянето на дефицитния нутриент в по-късен етап не повлиява вече нанесените биологични щети. Съществено значение за развитието на когнитивните способности оказва и осигуряването на определени хранителни вещества и в периода на детството и юношеството. Всичко това подчертава важната роля на храненето и значението на хранителните дефицити като рисков фактор както за изграждането на мозъка, така и за развитието на когнитивните способности [16]

• ВОДА

През последните години редица проучвания доказват ролята на водата за нормалното развитие на когнитивните способности, както и че намаленият прием на вода е важен рисков фактор за влошаването на познавателните способности с особено изразен ефект при децата. В две обзорни студии Benton D. 2011 [17] и Adan A. 2012 [18] правят преглед на проучванията изследващи връзката между дехидратацията и въздействието й върху когнитивните способности. В заключенията на двете студии се съобщават няколко важни резултата и извода.

За разлика от възрастните хора, децата, в голяма част от случаите, са зависими от тях при осигуряването и пиенето на вода. При децата са характерни различни от тези на възрастните механизми за охлаждане на организма и за усещане за поява на жажда. Променените хранителни навици свързани със завишена консумация на сухи храни и сравнително ограничения достъп и окуражаване на пиене на вода в местата за отглеждане и образоване на децата също допринасят за намаляване на приема на нужните количества вода. Тези и още други причини стоят в основата на факта, че една значителна част от децата в различни възрасти са в състояние на завишен риск от дехидратация, която повлиява негативно не само развитието на когнитивните способности, но и тяхното използване. Съобщените данни показват, че даже само понижаването с 2% на нормалната хидратация на организма води до влошаване на справянето с проблеми изискващи повишено внимание, психомоторни умения и използване на паметта.

Booth P. et al. 2012 [19] проучват ефекта на пиенето на адекватни количества вода от деца на възраст 8–9 години върху способностите им да се справят със задачи изискващи използване на паметта, визуалните възприятия и по-бързо процедиране, сравнени с тези при деца, които не приемат вода. Отчетените резултати от проучването са били категорично в полза на пиещи вода деца. Същевременно Fadda R et al. 2012 [20] съобщават, че резултатите от проведеното от тях проучване за  ефектите от допълнителното пиене на вода над обичайното от деца на възраст 9–11 години са показали, че това води до отчетливо подобряване на близката памет и справяне със задачи изискващи говорно изразяване, които се приемат за индикатори, показващи ползите от пиенето на достатъчно количество вода за познавателните способности и използването им. Препоръките на всички изследователи са за премахване на всички възможни пречки за непрекъснатия достъп до вода и стартиране на програми, които активно да стимулират децата да пият достатъчно вода, като напр. в САЩ се препоръчва да се съблюдава съотношението от 80% чиста вода и 20% от храни и напитки при осигуряване на адекватния прием на вода. Оценявайки научните доказателства за достатъчни, Европейската служба на безопасност на храните (EFSA) приема становището, че водата допринася за поддържането на когнитивните функции, както и препоръки за адекватния прием на вода от всички хранителни източници от кърмаческа до старческа възраст, включително и за бременните жени и кърмачките, а именно:
– за кърмачета от 0–6 м. възраст – 100–190 мл/ден за килограм тегло; за 6–12 м. респективно 800–1000 мл/ден; деца от 1–2 г. – 1100–1200 мл/ден; деца от 2–3 г. – 1300 мл/ден; деца от 4–8 г. – 1600 мл/ден;
– за юноши 9–13 г.: за момчета – 2100 мл/ден, момичета – 1900 мл/ден; за 14 повече години: за юноши и мъже – 2500 мл/ден, девойки и жени – 2000 мл/ден; за бременни жени – 300 мл/ден допълнително; за кърмачки – 700 мл/ден допълнително [21]

• ОМЕГА-3 ДЪЛГОВЕРИЖНИ ПНМК (ДВПНМК)

Двете ДвПНМК, а именно Ейкозапентаеновата мастна киселина (ЕРА) и приоритетно Докозахексаеноевата киселина (DHA) са есенциални невробиологични агенти, като DHA играе изключително важна роля в изграждането и развитието на мозъка и ретината и на техните функции, включително и на когнитивните способности. Човешкият организъм не пригоден да синтезира нужните му количества ЕРА и най-вече DHA от техния прекурсор алфа-линоленовата киселина и това го прави изключително зависим от доставянето на DHA с храната. Осигуряването на достатъчни количества DHA от началото на бременността, в периода на кърменето и детството е решаващо както за развитието на когнитивните способности, така и за тяхното ползотворно използване през целия живот.

В обзорния преглед осъществен от Kuratko CN et al. 2013 [22] изследователите съобщават, че DHA е отговорна за когнитивните способности и проявяването им в посоките на планиране извършването на отделни дейности, на обучението свързано с четене, писане и запаметяване, вярното разрешаване на различни проблеми, фокусиране на вниманието, както и за емоционалното, социализиращото и поведенческо развитие на детето. В заключение изследователите посочват, че липсата на непрекъснато доставяне с храната на достатъчни за нуждите на мозъка количества DHA, както и периодичните дефицити, могат да се отразят негативно върху неговите специфични функции и когнитивните способности на иначе здравите деца.
Резултатите от две отделни проучвания на Judge MP et al. 2012 [23] и Loomans E et al. 2013 [24] показват, че адекватният и балансиран прием на DHA през бременността осигурява както подобряване на съня на новороденото – фактор за ранно формиране на поведението, така и по-дългосрочно програмиране на положителното поведение при децата на възраст 5–6 години. Важен резултат е и установяването, че по-високите стойности на съотношението омега-6/омега-3 ПНМК водят до повишен риск от емоционални проблеми, хиперактивност и влошено направляване на поведението, докато повишеният прием на DHA през бременността води до намаляване на тези рискове.

Мета-анализът на 19 рандомизирани и контролирани проучвания включващи 1 949 кърмачета, осъществен от Qawasmi A et al. 2013 [25], показва, че в резултат от сюплиментирането на съставите на детските храни с ДвПНМК се подобрява зрителната острота на кърмачетата до 12-месечна възраст, измерена на 2, 4 и 12 месеца. С цел установяване на въздействието на DHA върху когнитивните способности, касаещи процесите на обучението и върху поведенческите реакции при децата, екип от изследователи от Оксфордския университет провежда мащабно рандомизирани и контролирано проучване включващо деца на възраст 7–9 години (т. нар. DOLAB study). Съобщените от Richardson Aj et al. 2012 [26] и от Montgomery P. et al. 2013 [27] резултати в рамките на това проучване показват, че сюплементирането на децата с DHA води до подобряване на способността им да четат и запаметяват, особено отчетливо наблюдавани при децата с обучителни затруднения, а също и че ниските кръвни концентрации на DHA и EPA се свързват с намалени обучителни способности, както и с прояви на емоционална лабилност и на поведение на противопоставяне.

Екип от австралийски изследователи провеждат две рандомизирани и контролирани проучвания за установяване на въздействието на DHA и EPA върху когнитивните способности и техните прояви, а също и върху вниманието и поведението при деца страдащи от влошено внимание и хиперактивност на възраст от 7–12 години. Събщените от Milte CM et al. 2012 и 2013 [28] и [29] резултати от двете проучвания показват, че повишаването на наличността на DHA в еритроцитите след сюплиментиране води до подобряване на способностите за четене и писане, както и на фокусиране на вниманието и ограничаване проявите на поведението на противопоставяне. Изследователите съобщават също, че за повишаването на наличността на DHA в еритроцитите важна роля играе ограничаването на приема на храни богати на омега-6 ПНМК. Техни основни доставчици например са слънчогледовото и царевичното олио, яйцата, млякото и месото от животни хранени със зърнени храни, ядките и др.
Sheppard KW et al. 2013 [30] съобщават, че повишените стойности на съотношението омега-6/омега-3 ПНМК повлияват негативно когнитивните функции свързани с планирането и разрешаването на проблеми и със запаметяването при деца на възраст от 7–9 години. Резултатите се подобряват значително при намаляване на стойностите на съотношението омега-6/ омега-3 ПНМК постигнати чрез завишения прием на омега-3 ПНМК. EFSA приема становището, че DHA допринася за подобряване на когнитивните способности и за поддържане на мозъчните функции. [21]

• ЖЕЛЯЗО

Различният по степен на изразеност дефицит на желязо, както и желязодефицитната анемия са широко разпространени сред хората по света. СЗО съобщава данни, които показват, че около 2 милиарда души са засегнати. Немалка част от бременните жени, кърмачетата и децата също са с железен дефицит и анемия. Едни от основните причини са нездравословният начин на хранене, водещ до неосигуряване на нужните количества желязо с храните, както и липсата на заинтересованост и ангажираност за реализиране на програми за адекватно сюплиментиране и предлагане на храни обогатени с желязо на рисковите групи хора. Същевременно се установява, че желязото играе изключително важна роля при изграждането на мозъка и за неговото нормално функциониране, което прави дефицитът на желязо и анемията, особено през бременността и ранното детство, сериозен рисков фактор за менталното здраве. [16] Редица проучвания показват наличие на зависимост между дефицита на желязо и развитието на когнитивните способности, като изключително критичен е периодът след 6-месечната възраст на детето, когато запасите му от желязо се изчерпват и то става изцяло зависимо от вноса му с храната. Резултатите от два мета-анализа на общо 28 рандомизирани и контролирани проучвания и от един обзорен преглед дават основание на изследователите да направят следните изводи за въздействието на дефицита на желязо и анемията, както и сюплиментирането с желязо върху когнитивните способности, а именно:
– железният дефицит през бременността и ранното детство повлиява негативно способностите за обучение и паметта, както и моторното и емоционално развитие;
– подходящото сюплиментиране с желязо подобрява когнитивните и психомоторните способности, а също и концентрацията и вниманието, като тези резултати са по-изразени при децата страдащи от анемия;
– необходимост от създаване и реализиране на политики за превенция на железния дефицит и анемията в пре- и постнаталния период от развитието на детето. [31, 32, 33] EFSA приема становището, че желязото допринася за подобряване на когнитивните способности. [21]

ДРУГИ ФАКТОРИ

1. Напоследък вниманието на научната изследователска общност се насочва към ролята на пълноценното здравословно хранене, чрез което се осигурява в оптимална степен комплексът от хранителни вещества необходими за неврокогнитивното развитие през време на бременността и детството, вместо акцентирането върху доставянето на отделни нутриенти. По този начин биха се избягнали рисковете от дефицити през определени периоди на важни за развитието на мозъка и неговите функции хранителни вещества като например омега-3 ПНМК, йод, желязо, фолиева киселина, витамини от групата В, цинк и др. [34, 35] 2. През последните години резултатите от редица проучвания доказват наличието на силно изразени казуална връзка между кърменето и неговата продължителност и развитието на когнитивните способности на детето, и чиито прояви са значими през последващия му живот. С продължителността на кърменето се свързват проявите на говорната и невербалната интелигентност през целия живот. [36, 37] 3. Съобщените резултати от редица проучвания свързват дефицита от Витамин D през време на бременността с развитието на когнитивните способности на детето. Дефицитът на Витамин D (D<50 nmol/l в кръвта) през бременността се приема за значим рисков фактор за влошавае на говорните способности на децата на 5- и 10-годишна възраст. [38, 39] В заключение следва да се има предвид, че вложените резултати от обучението и неприемливите поведенчески прояви не се дължат единствено на грешки и пропуски в обвразованието и възпитанието, както и че ролята на храненето и редица други фактори са от изключително важно значение за тяхната превенция.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. WHO 2010. Mental health: strengthening our resposes. 2010. 2. Un General assembly 2011. Political declaration on the prevention and control of noncommunocable diseases. 2010. 3. WHO. Comprehensive mental health action plan 2013-2020. WHO.2013. 4. Koenen KC et al. Childhood IQ and adult mental disorders: a test of the cognitive reserve hypothesis. Am J Psych 2009; 166: 50-7 5. Clifford A. et al. Effect of maternal cigarette smoking during pregnancy on cognitive parameters of children and young adults: a review. Neurotox Tet 2012; 34: 560-70 6. Gaysina D et al. Maternal smoking during pregnancy and offspring conduct problems. JAMA Psych 2013; 70: 10.1001 7. Alati R et al. Effect of prenatal alcohol exposure on childhood academicoutcomes. ALSPAC study. Plos One 2013; 8:e 74844 8. O’Leary CM et al. Prenatal alcohol exposure and educational achievment in children aged 8-9 y. Pedoatrics 2013; 132: e468-75 9. Tomporowski PD et al. Exercise and children’s intelligence, cognition and academic achievment. Edu Psych Rev 2008; 20: 111-31 10. Bradley RH et al. Socioeconomic status and child development. Ann Rev Psych 2002; 53: 371-99 11. Hackman DA et al. Socioeconomic status and developing brain. Tr Cog Sci 2009; 13: 65-73 12. Perkins SC et al. Poverty and language development: role of parenting and stress. ICN 2013; 10: 10-19 13. Evans GW et al. Childhood poverty, cumulative risk exposure and mental health in emerging adults. Clin Psych Sci 2013; e-pub oct.2013 14. Basatemur E et al. Maternal pre-pregnancy BMI and child cognition: A longitudal cohort study. Pediatrics 2013; 131: 56-63 15. Casas M. et al. Maternal pre-pregnancy overweight and obesity and child neuropsychological development: 2 southern European birth cohort studies. INTJ Epid 2013; 42: 506-17 16. Georgieff MK. Nutrition and the developing brain: nutrient disorders and measurements. AJCN 2007; 85: 614s-20s 17. Benton D. Dehydration influences mood and cognition: a plausable hypothesis. Nutrients 2010; 3: 555-73 18. Adan A. Cognitive performance and dehydration. J Am Coll Nutr 2012; 31: 71  19. Booth P et al. The effect of water consumption on cognitive and motor performance. Appetite 2012; 59: 621 20. Fadda R et al. Effects of drinking supplementary water at school on cognitive performance in children. Appetite 2012; 59: 730-7 21. EU Register on nutition and health claims 22. Kuratko CN et al. The relationship of DHA with learning and behavior in healthy children: a review. Nutrients 2013; 5: 2777-810 23. Judge MP et al. Maternal consumption of DHA containing functional food benefits infant sleep patterning-an early neurodevelopmental measure. EHD 2012; 88: 531-7 24. Loomans E et al. Maternal LCPUFA status during early pregnancy and children risk of problem behavior at age 5 to 6 years. FWIW 2013; 131 25. Qawasmi A et al. Metaanalysis of LCPUFA supplementation of infant formula and visual acuity. Pediatrics 2013; 131: 1e262-72 26. Richardson AJ et al. Docosahexaenoic acid for reading, cognitiopn and behavior in children aged 7-9 years: a randomized controlled trial (The DOLAB study). PlosOne 2012; doi: 10.1371 27. Montgomery P et al. Low blood long chain omega-3 fatty acids in UK children are associated with poor cognitive performance and behavior: a cross-sectional analysis from the DOLAB study. PlosOne 2013; 8: e66697 28. Milte CM et al. EPA and DHA acids, cognition ane behavior in children with ADHD: a randomized controlled trial. Nutrition 2012; 28: 670-7 29. Milte CM et al. Increased erythrocite EPA and DHA are associated with improved attention and behavior in children with ADHD in a randomized controlled, three way cross-over trial. J Att Dis 2013; e-pub nov. 2013 30. Sheppard KW et al. Omega-6 to Omega-3 fatty acid ratio and higher order cognitive functions in 7-9 years olds: a cross sectional study. AJCN 2013; 98: 659-67 31. Falkingham M et al. The effects of oral iron supplementation in older children and adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr J 2010; 9: 4-19 32. Hermoso M et al. The effect of iron on cognitive development and function in infants, children and adolescents: a systematic review. Ann Nutr Met 2011; 59: 154-65 33. Radlowski EC et al. Perinatal iron deficiency and neurocognitive development Front Hum Neurosci 2013; 7: 585 34. Prado EL et al. Maternal multiple micronutrient supplements and child cognition: a randomized trial. Pediatrics 2012; 130: e536-46 35. Nyaradi A et al. The role of nutrition in children’s neurocognitive development from pregnancy through childhood. Front Num Neursci 2013; 7: 97 36. Kramer MS et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evodence from a large randomized trial. Arch Gen Psych 2008; 65: 578-84 37. Belfort MB et al. Infant feeding and childhood cognition at ages 3 and 7 y: effects of breastfeeding duration and exclusivity. JAMA Ped 2013; 167: 836-44 38. Morales E et al. Circulating 25/OH/D3 in pregnancy and infant neuropsychological development. Pediatrics 2012; 130: e913- 20 39. Whitehouse AJO et al. Maternal serum Vitamin D levels during pregnancy and offspring neurocognitive development. Pediatrics 2012; 123: 495-93