Патогенеза, превенция и лечение
Възрастово свързаната макулна дегенерация (age-related macular degeneration – ARMD) e прогресираща атрофия на ретинния пигментен епител и на подлежащите хороидални съдове, която засяга предимно (но не само) областта на макулата (централната зона на окото). Увреждането на ретинните епителни пигментни клетки води до вторична смърт на фоторецепторните клетки (пръчици и колбички).
ARMD засяга 1.6% от хората на възраст от 50 до 65 години и над 30% от тези над 75 години и е водеща причина за загуба на зрение в развитите държави. Найвероятно, това е полигенно заболяване, с различни фенотипни изяви, което се влияе от фактори на околната среда.
Редица доказателства от рандомизирани клинични проучвания подкрепят хипотезата за оксидативната патогенеза на ARМD и това увеличава интереса към потенциалната превантивна роля на храненето и на някои хранителни добавки с антиоксиданти като лутеин и зеаксантин и/или на други съставки като омега-3 мастни киселини.
Симптомите на ARMD включват: централен скотом (тъмно петно пред окото и трудно разпознаване на човешки лица – фиг. 1), метаморфопсия (от meta – за, morphe – вид, форма, и opsis – зрение – изкривяване на правите линии и нарушена форма на обектите), понижена адаптация към светлина и намалено централно зрение (затруднено шофиране, четене). Метаморфопсията се доказва с решетката на Amsler (фиг. 2). Според международната стандратизирана терминология, заболяването се разделя на възрастово свързана макулопатия (ARM) и възрастово свързана макулна дегенерация (ARMD). ARM се нарича още „начална“ ARMD. ARMD е по-късен (интермедиерен или напреднал) стадий на ARM и включва две фенотипни форми (в зависимост от преобладаващите изменения, установени при офталмологичното изследване):
- неексудативна (атрофична, суха), свързана с появата и развитието впоследствие на атрофични промени в ретинния пигментен епител, като в крайните стадии настъпва централна географска атрофия на макулата. Атрофичната форма на заболяването е причина за около 25% от случаите с тежка загуба на централното зрение.
- ексудативна (влажна, неоваскуларна) – отлепване на ретинния пигментен епител, поява на серозни ексудати и хеморагии в субретинното пространство, хороидална неоваскуларизация (прорастване на субретинална неоваскуларна мембрана) и образуване на фиброваскуларен периретинен цикатрикс (новите кръвоносни съдове разрушават тъканта около тях).
Ексудативната форма на ARMD е причина за 75% от случаите с тежка загуба на централното зрение.
Рисковите фактори за развитието на ARMD са: възраст над 65 години, генетична предиспозиция (два до четири пъти по-голяма вероятност при фамилна анамнеза), тютюнопушене, женски пол (два пъти по-висока честота отколкото при мъжете), прекомерен внос на наситени мазнини и на рафинирани въглехидрати (храни с висок гликемичен индекс) и експозиция на ретината на светлина (най-увреждащи са лъчите от синия и видимия спектър).
Основните мерки за превенция на ARM (първична превенция на ARMD) са:
- балансирана диета с редовен прием на зеленчуци и плодове (пет порции дневно), които са с високо съдържание на природни каротеноиди;
- редовна консумация на риба (поне един път в седмицата), която е естествен източник на омега-3 полиненаситени мастни киселини (ПНМК). Резултатите от проучвания показват, че високият внос на омега3 ПНМК – декозахексаеновата (DHA) и ейкозапентаенова (EPA), води до намален риск както за развитието на заболяването (първична превенция), така и за забавяне на неговата прогресия към по-напреднал (неоваскуларен) стадий;
- протекция с помощта на очила или вътреочни лещи, които филтрират UV лъчите;
- контрол на хиперхолестеролемията (намален внос на наситени мазнини) и спиране на тютюнопушенето.
При пациентите с ARMD загубата на най-важната зрителна функция – зрителната острота, е трайна (не може да бъде възстановена), поради което превенцията на заболяването и забавянето на неговата прогресия са от особена значимост.
Според най-разпространената хипотеза, в етиологията на ARMD участва повишеното образуване на свободни кислородни радикали, като ретината е особено склонна към оксидативно увреждане.
ARMD е заболяване, което поне частично зависи от начина на живот и хранене и поради това вносът на лутеин, който води до увеличаване на плътността на макулния пигмент (МР), може да подобри зрителната функция и да забави прогресията на увреждането. Лутеинът осигурява също така протекция на ретината от фотооксидативните ефекти на синия спектър на светлината. Данни от обсервационни проучвания са установили обратна зависимост между плазмените концентрации на лутеин и зеаксантин и честотата на ARMD.
Приемът на лутеин в доза от 6 до 10 mg дневно води до намаление на риска за развитие на ARMD с 43%, като най-вероятната причина за този ефект е повишаването на концентрацията на макулния пигмент. В обсервационното проучване PIMAVOSA, проведено във Франция, е установена положителна зависимост между плътността на макулния пигмент и плазмените нива не само на лутеин и зеаксантин, но и на дълговерижните омега-3 ПНМК, особено на EPA и DНA. В рандомизираното, плацебо-контролирано клинично проучване LAST (Lutein Antioxidant Supplementation Trial) е наблюдавано значимо подобряване на зрителната острота и на контрастната чувствителност при пациенти с атрофична ARMD (без неоваскуларизация), които са приемали за период от 12 месеца добавки с лутеин (10 mg дневно) или с лутеин (10 mg дневно) и други нутриенти (антиоксиданти, витамини, минерали), в сравнение с контролите на плацебо. Тези данни подкрепиха тезата, че лутеин може да осигурява протекция на ретинната тъкан и да забавя прогресията на атрофичната ARMD и свързаното с нея намаление на централното (финото) зрение.
Името лутеин произлиза от латинската дума luteus (жълто). Той представлява ксантофил, който спада към групата на естествените каротениоди. Синтезира се от растенията (зеленчуци и плодове), като с най-високо съдържание са суровите тъмнозелени листни зеленчуци като спанак и къдраво зеле (Brassica oleracea), пъпеш, манго, праскови, киви, папая, както и яйченият жълтък. Нормалната диета в Европа и САЩ осигурява около 1.3– 3 mg лутеин дневно, докато препоръчваната дневна доза е 6 mg.
Лутеин се абсорбира от хранителни източници и се транспортира в относително високи количества в макулата и лещата на очите (неговата концентрация в областта на макулата е около пет пъти по-висока в сравнение с периферната ретина). Този каротеноид осигурява жълтия цвят на макулния пигмент (macula lutea; macula – петно, lutea – жълт). Неговият протективен ефект срещу появата на ARMD, а вероятно и на други дегенеративни увреждания на очите (катаракта), се обяснява с антиоксидантното му действие, като той е и естествен филтър на синята светлина (осигурява протекция на макулата от увреждащото действие на светлината). Данните от редица обсервационни проучвания показват връзка между хранителния внос на лутеин, серумните му нива и плътността на MP. Смята се, че лутеинът може да бъде от особена полза при хората с повишен риск за развитието на ARMD.
Консумацията на една порция риба, богата на омега-3 ПНМК, на седмица намалява риска за развитие на неоваскуларна ARMD с над 50%. Жени на средна възраст 55 години, които консумират всяка седмица една или повече порции риба, богата на EPA и DHA, имат по-нисък риск за развитието на ARMD с 42% в сравнение с тези, които приемат тази храна по-рядко. Високият внос на дълговерижни омега-3 ПНМК може да понижи общия риск за развитие на ARMD с 40% при хора на възраст 73 години. Предполага се, че протективната роля на DHA и EPA се дължи на модулирането на възпалителния и имунния процес, които участват в патогенезата на ARMD.
Неоваскуларната ARMD може да се лекува с: фотодинамична фототерапия; фармакологична инхибиция на ангиогенезата; при напреднала форма продължава да се прилага и лазерна фотокоагулация; все пошироко навлизат оперативни методи като макулна транслокация, транспапиларна термотерапия и имплантиране на електронни чипове, заместващи фоторецепторните клетки. В етап на клинични проучвания са генни терапии.
Липсва ефективна фармакологична или друга терапия на атрофичната ARMD, поради което мерките за нейната превенция са от особено значение.
материалът е предоставен за ФМ от ТП Сантен ОЙ, България, www.santen.eu, официален вносител на LUTAX AMD Plus