Автор: маг.фарм. Петър Василев, д.ф
Като че ли, ДА. И това едва ли би изненадало някой, който, макар и бегло наблюдава процесите в здравеопазването. Някак си свикнахме през последните години да не се случва нищо съществено, или по-скоро нищо полезно в сферата на здравеопазването. Но когато мандатът на един министър на здравеопазването започва с толкова много заявени радикални промени, логично е да се надяваме, че поне някаква, разбира се малка част от тези „добри намерения“ ще се реализират. И то не така, че следващото правителство да ги отхвърли, а да се започне нещо, което е поставено на здрава основа и дори и да не приключи в рамките на един мандат, да даде своя принос за така наречената „здравна реформа“. Да, ама НЕ. Станахме свидетели на поредното управление на здравното министерство, което, макар и предсрочно, завърши безславно.
Далеч съм от мисълта, да се съмнявам в добронамереността на министър Москов или в неговите желания за промени. Не смятам, че нямаше и необходимия кредит на доверие. По-скоро, имам усещането, че той беше напълно неподготвен за това, което го очакваше. Попадна в едно блато на най-различни интереси, от чисто професионални до чисто корпоративни, защитавани от най-различни лобита с неограничен набор от инструменти за налагане на тези интереси.
И в тази среда министър Москов се обърка. Започна да прави компромиси и да отстъпва от първоначално заявените промени, създаде си врагове там, където му трябваха подръжници, започваше нещо, после се отказваше от него, и докара нещата до там, че това, което свърши, мина под знака на „крачка напред, две назад“. На всичко отгоре, не малък отпечатък върху неговото управление остави и скандалът с ваксините.
През миналата година бяхме свидетели на няколко твърде спорни и критикувани активности от страна на МЗ. Ако започнем отзад напред, една от тях е ЦЕНТРАЛИЗИРАНИЯТ ТЪРГ ЗА ЛЕКАРСТВА
В края на 2016 г. Министерството на здравеопазването обяви първия електронен търг за лекарства, който цели чрез централизирана и прозрачна поръчка да набави голямо количество медикаменти за държавните и общински болници на възможно най-ниски цени. Прогнозната стойност на поръчката е за над 1.2 млрд. лева и е за близо 900 лекарствени позиции, за 150 болници, за срок от 2 години. Процедурата се провежда на специално създадената за целта електронна платформа, където дистрибуторите трябва да качат офертите си и чрез прозрачно “наддаване“могат да променят цените си. В края на процедурата здравното министерство ще сключи договори с двамата дистрибутори дали най-ниска цена за дадена позиция. След това всяка болница ще си купува нужните лекарства от тези дистрибутори на договорените цени, а при постигане на допълнителните отстъпки и на по-ниски. За да не се стигне до недостиг на лекарства е заложен и 30% резерв на база използваните количества през 2015 г.
Според предварителните анализи централизираната електронна поръчка трябва да намали разходите на болниците за лекарства с около 20%. Сега, по данни на здравното министерство, болници със сравнително еднакви обеми на работа купуват едни и същи лекарства с разлики в цените между 200% и 300%.
В световната практика има различни подходи за покупката на лекарства като най-големи успехи при централизираното договаряне са постигнати в Дания и Великобритания. В Дания всички лекарства за болничните заведения се закупуват централизирано от публичната организация AMGROS, създадена през 2007 г. с цел реализиране на икономии. Статистиката показва, че чрез централизираното възлагане се спестяват около 1.6 милиарда датски крони годишно.
Така представени, нещата изглеждат добре. Но нека да разгледаме опасенията и критиките, защото на всички ни е ясно, че България не е нито Дания, нито Великобритания. Една от опасностите е в болниците, участващи в търга, да се появят дефицити за определени медикаменти. Проблемът може да се окажат тези 30% резерв, с които болниците могат да завишат потребеното от тях през 2015 г. Ако това е достатъчно за утвърдени на пазара лекарства, за които е ясно както тяхното движение, така и цени, то за иновативните терапии тези 30% могат да се окажат крайно недостатъчни. Голяма част от тези нови лекарства са онкомедикаменти и не е случайно, че частните болници, които се занимават с онкология, няма да участват в електронния търг.
Рисковете са в няколко посоки. В държавните и общински болници, които са основните играчи на този търг, да се получи недостиг на медикаменти за скъпоструващи терапии със съпътстващите тази липса недоволства на пациенти, протести на пациентски организации, съдебни искове и т.н. Следващият процес е пренасочване на пациенти и съответно средствата на НЗОК към частните клиники, което не че е лошо, но като че ли се губи идеята на цялото упражнение. Бързаме да стратираме нещо, което не е много добре измислено, реализираме (дали?) някакви икономии и задълбочаваме неравнопоставеността между държавни и частни болници, и ако се направят някакви икономии от зареждането, дали ще се овладее преразходът на средства от НЗОК, който ще се пренасочи към частните клиники. Тук е мястото да отбележим, че през последните години наблюдаваме истинско роене на онкологични лечебни заведения и това не е случайно, тъй като това е една от малкото дейности, която НЗОК плаща без никакви ограничения и лимит.
Ако за недоволни пациенти можем да говорим, все още хипотетично, то още при стартиране на процедурата, имаше много брожения от страна на производители и търговци. Асоциацията на научноизследователските фармацевтични производители в България – АРФАРМ, Българската Асоциация на търговците на едро с лекарства – БАТЕЛ, Българската Генерична Фармацевтична Асоциация – БГфарма и Американска търговска камара в България – AmCham, се обединиха в Отворено писмо и настояват за сериозно преразглеждане на условията и реда по обявеното от МЗ централизирано договаряне. Притесненията на подписалите писмото са: за липса на критерии за подбор на включените в обществената поръчка лекарствени продукти; ненужно висок минимален остатъчен срок на годност на продуктите към датата на доставка, без да се отчитат редица специфики, което, от своя страна, би довело до липса на определени продукти на болничния пазар; невъзможност на болниците да са по-гъвкави при определяне на нужните количества медикаменти, съобразно потребностите на своите пациенти, и т.н. и т.н. С други думи, нещата зациклиха още в началото. Срещу процедурата бяха подадени две жалби с искане тя да бъде спряна – от „Медекс“ и от „Топ Хоспитал Сървис“. Заради жалбите здравното министерство спря търга, но Комисията за защита на конкуренцията отхвърли искането за спиране с последващо обжалване на определението на КЗК пред Върховния административен съд.
Не че няма необходимост от ново и регулирано снабдяване на болниците, което би подобрило ефективността на разходване на публични средства, но решението на това трябва да е работещо. На всички е ясно, че в болничния сектор изтичат средства, и то много, по най-различни канали. Каквото и решение на този проблем да се предложи, винаги ще има недоволни, особено такива, на които им спира кранчето.
Така че, обществена нагласа, за една такава промяна, винаги ще се намери. Но не може да предложиш нещо толкова сериозно в дванадесет без пет и да оставиш някой друг да се чуди какво да го прави.
Освен аргументите за непрозрачност: при избор на медикаменти; при участие в търга; при наддаване и т.н., основната критика е за предполагаемия недостиг в болниците на определени медикаменти и то за скъпи, иновативни лечения. Тук нагазваме в малко по-други води. Къде е границата между недостиг и преразход на точно тези лекарства? Истината е, че всеки участник в процеса гледа нещата от своята камбанария и съответно защитава своите интереси. Производителите и търговците се стремят да реализират по-големи обеми продажби, държавата – да удържи разходите в някакви рамки, пациентските организации – да защитават интересите на пациентите и покрай това да се издържат. Другата истина е, че през последните 2 – 3 години разходите на НЗОК за лекарства отбелязаха грандиозен ръст.
Разбира се, ръстът на разходите естествено има и своето логично обяснение и то е, че през последните години в България влязоха много нови и скъпи терапии. Все повече хора започват да се лекуват с тях, което е безспорен напредък за българската медицина и качеството на живот на пациентите. Наред с това обаче се наблюдава тенденция за изписване на все повече скъпи медикаменти на все по-голям брой хора, без да се спазват утвърдените световни алгоритми и без да се ползват като първа терапия утвърдените базови лечения. Според световните практики при лечение на дадено заболяване първо се използват утвърдените базови терапии преди да се премине към последните иновации. Освен това, старите медикаменти са с доказана ефективност и много по-малко странични ефекти. Например, има страни (Литва, Турция, Финландия), в които за да се започне лечение с биологични препарати, пациентът с ревматично заболяване трябва да е бил лекуван преди това неуспешно с повече от две синтетични лекарства. Има и държави, в които е достатъчно прилагането на едно такова лекарство и при неуспех достъпът до биологично лечение става възможен. Такива са правилата в Дания, Естония, Норвегия, Португалия, Словакия, Чехия, Швеция. Най-често срещаното установено изискване е да е проведено лечение без резултат с две синтетични лекарства, преди да се отиде на биологична терапия. Тази норма се прилага в Полша, Белгия, Великобритания, Гърция, Литва, Унгария, Холандия.
В България много често се наблюдава преминаване директно на трети или четвърти етап от алгоритъма, тоест на последното и най-скъпо лечение без нужния контрол. Опитът на НЗОК да въведе някаква регулация и правила се сблъска с недоволството на пациентите, често пъти манипулрани от пациентските организации. Като се прибавят и различните маркетингови хватки на фармацевтичните фирми се получава един гарантиран пазар на медикаменти, достигащ близо милиард лева, които се покриват с постъпленията от здравни вноски, и който нараства безконтролно. А много по-богати държави от нас имат отработени мерки (които не се пазят в тайна) за противопоставяне на тези процеси и за защита на интереса си. Може би, преди да се избързва с един, както се вижда недобре обмислен електронен търг, трябваше да се започне с постепенни стъпки за регулиране разходът на тези средства. Наивно е да се смята, че министър Москов не е наясно с тази задкулисна мрежа от интереси и взаимовръзки в процеса по изписването, отпускането и плащането на лекарствата. Може да се каже, че той често пъти през изминалата година хвърляше камъни (по-скоро камъчета) в блатото, но само толкова. Не му достигна воля да бръкне по-дълбоко в раната. Или просто го укротяваха.
Справките показват, че през 2014 г. НЗОК е заплатила 9 милиона лева за медикаменти, включени в позитивния списък в предходната година, а през 2015 г. разходът за същите тези продукти е нараснал до 28 млн. лева или повече от три пъти. Тоест – броят на болните, които ги ползват, се е утроил. Това постави държавата и НЗОК в трудната позиция едновременно да осигурят бърз и навременен достъп до модерно лечение на пациентите, но да бъде защитен максимално и общественият интерес, така че да са гарантирани интересите на всички осигурени, а не само на определени кръгове.
Като положителна стъпка в тази посока може да се отбележи въвеждането на системата за Оценка на здравните технологии, коята беше подкрепена и от фармацевтичната индустрия. Този механизъм информира за ползите от дадена нова терапия и подпомага здравните власти при взимането на решение за заплащането на терапиите от обществения фонд.
Увеличението на средствата е основно при лекарства, за които няма генеричен еквивалент. Затова, макар и с известно закъснение и съпротива, през 2015 г. бяха приети законодателни промени, които задължават ФАРМАЦЕВТИЧНИТЕ ФИРМИ ДА ВРЪЩАТ В БЮДЖЕТА НА НЗОК СРЕДСТВА, с които солидарно да бъде посрещан ръстът на лекарствените разходи – друг „голям успех“, според министър Москов, който ще компенсира ръста на разходите за медикаменти. Макар и влачеща след себе си своите критици, тази промяна е, може би едно от малкото неща, които следва да се отчетат като свършени. През 2015 г. компаниите върнаха 44 млн. лева в касата, което е около 30% от преразхода за този период. През 2016 г. средствата, върнати под формата на отстъпки са за около 85 млн. лева, което е 50% от преразхода. За 2017 г. очакванията са касата да вземе от фирмите 130 млн. лева, с помощта на които от началото на тази година пациентите трябваше да могат да получават на 100% ПЛАТЕНИ ОТ КАСАТА ЛЕКАРСТВА ЗА ЕСЕНЦИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Тази идея беше посрещната не само скептично, но и много критично както от лекарското, така и от фармацевтичното съсловие. Общо взето, всички аргументи на професионалните среди се обединяваха около идеята, че мерките на МЗ за въвеждане на 100% реимбурсация на лекарствата за есенциална хипертония са по-скоро популистки, защото те не решават здравословния проблем на болния, а напротив създават допълнителни социални.
Тези дебати продължиха до 18 януари тази година, когато НЗОК разреши спора и публикува на електронната си страница „Критерии за предписване на лекарствени продукти, съдържащи едно активно вещество, за лечение на есенциална хипертония с ниво на заплащане 100%“, от които стана ясно, че малцина са хипертониците, които ще могат да получават безплатни лекарства за кръвно.
Според т.нар. изключващи критерии, пациенти, които са били лекувани от различни видове стенокардия, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, ритъмни нарушения, съчетание на хипертонично сърце с хипертоничен бъбрек и застойна сърдечна или бъбречна недостатъчност не могат да получават 100% безплатни лекарства за есенциална хипертония. Дори един код за тези заболявания да присъства в рецептурната книжка на пациента, той няма право да получава безплатно лекарство за кръвно, защото не отговаря на критериите. В същото време той не може да вземе лекарствата си и по досегашния начин – с намаление от 25 или 50%, защото от позитивния лекарствен списък, който НЗОК покрива напълно или частично, е премахната диагнозата есенциална хипертония.
Есенциалната хипертония в чисто медицински аспект означава, че високото кръвно не се дължи на бъбречни, ендокринни или други установими причини (т.е. не е вторична). С какво наличието на друго сърдечно заболяване променя хипертонията от есенциална в друг вид, няма обяснение от медицинска гледна точка. Според критериите изрично е разписано, че при поява на някакво друго сърдечно заболяване диагнозата трябва да се прекодира, т.е. пациентът трябва да посети своя общопрактикуващ лекар, който да промени диагнозата му в досието и в рецептурната книжка и тя да се презавери в съотвената районна каса. Едва след това пациентът ще може да вземе своите медикаменти при досегашните условия, тоест с доплащане.
В крайна сметка, след променената изцяло идея за безплатни лекарства за хипертония, пред пациента остават следните възможности: да получи лекарствата, с които се лекува, срещу 100% заплащане в аптеката; да премине през процедурата за смяна на диагнозата, за да продължи да ги получава срещу частично заплащане; да смени терапията си или да спре да лекува хипертонията и да получава медикаменти само за другите свои заболявания, с което да влоши здравословното си състояние и да се наложат допълнителни скъпоструващи грижи в болница.
Друга мярка, която трябваше да облекчи финансово пациентите, беше идеята за ЦЕНОВИ КОРИДОР или въвеждането на фиксиран таван, който ще позволи пациентите да не доплащат повече от 60% от референтната стойност на опаковките (т.е. най-ниската цена в 17 европейски държави). Тази мярка трябваше да влезе в сила още на 15 декември 2015 година. Поради практическата невъзможност в рамките само на един-два месеца аптеките да се освободят от наличните лекарства на старите цени и да настроят системите си за новите, промяната беше отложена за 16 февруари 2016 година. Оказа се, че задачата е трудна за сектор с нас 3 500 аптеки, затова МЗ фиксира нова дата – 1 септември 2016 г. Промяната беше разписана в нов проект за изменение на Наредбата за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти и беше публикувана за обществено обсъждане на сайта на ведомството.
Последва трето по ред предложение – промените да са от 1 януари 2017 г., като мотивите на здравното министерство не се различават особено от предходните: „Би било целесъобразно прилагането на тези правила да се отложи, тъй като анализирането на предстоящите промени показва допълнителна необходимост от по-плавно адаптиране към новите изисквания, залегнали в наредбата, за да не се допусне възникването на проблеми, които да рефлектират неблагоприятно върху пациентите и доставчиците на лекарствени продукти“ (доклад на здравния министър д-р Петър Москов относно предлаганите промени).
Дали щеше да е за добро или не, така и няма да разберем защото пациентите се разминаха и с това облекчение. Кабинетът в оставка отмени ценовия коридор в края на 2016 година с приемането на поправки в Наредбата за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти.
На българските пациенти остана единствено надеждата за последната мярка, която би облекчила техния бюджет – ГЕНЕРИЧНОТО ЗАМЕСТВАНЕ
Идеята да се премине към изписване на лекарства по международно непатентно наименование (INN), а не по търговско наименование, за да може пациентът да избира сам в аптеката с помощта на фармацевт препаратите, с които да се лекува, също не видя бял свят през изминалата година и не се знае дали изобщо ще види. Тази промяна първо беше част от наредба, след което МЗ се отказа от нея и я вкара в списък с промени в закона, които отлежават на етап обществено обсъждане.
А това би било една не лоша стъпка, от която професията на фармацевта само ще спечели. Ще е от полза и за пациентите, които ще могат да избират съобразно своите финансови възможности. Е да … ама е нещо, което трябва да се отнеме от лекарите и да се даде на фармацевтите, което в България не се е случвало. Не се случи и през 2016 г.
Според някои критици на тази мярка, тя не е панацея за провеждане на правилна прогенерична политика и, при естеството на нашия пазар, може много лесно да се компрометира. Според тях, тази мярка би работила в един регулиран и цивилизован пазар, където производителите са си производители, дистрибуторите – дистрибутори, аптеките – аптеки. Тоест, да няма вертикална интеграция, при която производител притежава дистрибутор и аптеки, каквато е ситуацията у нас. Когато един производител има търговец на едро, а търговецът има верига от аптеки, тогава като се изпише по INN даден медикамент, какво ще се случи в техните аптеки? Дали няма да заместват с това, с което им се нареди да заместват. Ами какво да правят другите генерични производители, които си нямат вериги от аптеки?
Не случайно тази мярка разбуни духовете в Българската Генерична Фармацевтична Асоциация през изтеклата година. Така че и тук, интересите са много, но за сметка на това разнопосочни.
Много критики през последната година събра предложението за РАЗДЕЛЯНЕ НА ЗДРАВНИТЕ ПАКЕТИ НА ОСНОВЕН И ДОПЪЛНИТЕЛЕН, което впоследствие беше отменено от Конституционния съд. Това беше ключова част от предлаганата от министър Москов промяна в здравеопазването.
Идеята беше в основния пакет да влязат тежките и социално значими заболявания, които изискват незабавен прием в болница, а в допълнителния – състоянията, които позволяват планов прием в болница и съответно формиране на листи на чакащи пациенти.
Разделянето на медицинската помощ на два пакета беше атакувано на практика от всички участници в сектора. Въпреки острите критики, решението на Конституционния съд и всички брожения министър Москов не се отказа от идеята си и я смекчи до възможност да бъде приета. В крайна сметка около 200 клинични пътеки влязоха в основния пакет, а 60 – в основния и в допълнителния. Едва три клинични пътеки останаха изцяло в допълнителния пакет, което накара мнозина да се запитат какъв е смисълът от това делене. Лекарите ще преценяват, според тежестта на състоянието, дали пациентът веднага да бъде приет в болница, или да се препоръча планов прием, който може да бъде отложен с до два месеца.
В разправиите покрай това предложение, изпъква едно култово решение на МЗ, което е показателно за неговото управление на здравния сектор. В дебатите и споровете за това, дали пациенти, които могат да си платят трябва да чакат два месеца за прием в болницата или могат да постъпят веднага, притиснато от аргументите, както на тези, които защитаваха тази възможност, така и на пациентите, според които пререждането на листата със заплащане е дискриминация, МЗ накрая взе решение, за което и Соломон би им завидял – пациентите, които си плащат, все пак ще могат да бъдат оперирани преди другите, но в извънработно време.
Приемането на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА КАРТА, предложена от Москов, също не мина лесно. На практика тя ограничава разкриването на болници по места чрез критерии, предложени от неговата администрация. Погледнато от позицията на министъра мярката спира роенето на болници, но от друга страна ограничава достъпа до здравна помощ. Това е основната критика на тази мярка.
Работата на министър Москов по нея,през последните месеци от неговото управление, се ограничи до успокояване на всички „засегнати“, че няма да пострадат – лекарите, че няма да им ореже парите, болниците, че няма да им съкрати легла и т.н.
Може би черешката на тортата през изминалата година се оказа скандалният ПРЪСТОВ ИДЕНТИФИКАТОР ЗА ВЛИЗАНЕ В БОЛНИЦА
Той обра критиките и на съсловието и на обществото. Замислен като механизъм за контрол на разходите за здраве, идентификаторът мина през множество перипетии, но в крайна сметка стана факт от началото на ноември. В края на 2016 г. Върховният административен съд отмени на първа инстанция използването на този начин при влизане в болница.
Решението в момента се обжалва. Отворен е и въпросът дали идентификаторът ще бъде отменен от бъдещото ново мнозинство в следващия парламент.
В същото време МЗ твърди, че след въвеждане на този метод болниците харчат по-малко. Според някои специалисти крайният резултат за контрола от пръстовия идентификатор ще е близък до този с личните карти и да не се гледа на това като някаква панацея, която с магическа пръчка ще реши проблемите на държавата с преразхода на болниците. Аз лично бях свидетел, когато от регистратурата на една частна клиника умоляваха по телефона някаква „пациентка“ да се яви същия ден и да положи пръстов отпечатък за да могат да я изпишат. Та, да не се окаже, че след още похарчени пари и скандални ситуации с изнервени пациенти, пръстовият идентификатор е една екзотика, от която май не е имало нужда. И не беше ли по-добре този държавен ресурс, в който освен похарчени средства и ангажираност на толкова специалисти, включвам хъса и ината на министър Москов, да беше насочен някъде другаде в системата на здравеопазването.
В края на изтеклата година Комисията за защита на конкуренцията (КЗК) публикува секторен анализ на пазара на търговия на дребно с лекарствани продукти. Документът представлява подробен и не лош обзор на фармацевтичния пазар в България за периода 2010 – 2015 г., но за съжаление само толкова. Явно антимонополият орган е вдигнал белия байрак, след като ВАС отмени решение на КЗК за наложена глоба на аптеки „Марешки“ и сега основната констатация е, че конкурентната среда на фармацевтичния пазар в България е нормална. Нищо ново под слънцето.
Въпреки всичко, оценката на КЗК е „България все още не разполага с интегрирана национална лекарствена политика…“, което допринася за неефективността в сектора на здравеопазването.
С други думи, колкото и да сме добронамерени, след свършеното през последните две години от министър Москов и ръководеното от него министерство, се очертава следната ситуация – май започваме отначало.
За статията са използвани данни от mediapool.bg